Ветеринарная офтальмология

Цели:

1. Классифицировать основные виды хирургических вмешательств в офтальмологии по интенсивности боли, возникающей при хирургическом вмешательстве.
2. Разработать собственный алгоритм анестезиологического обеспечения для каждого вида хирургических вмешательств с учетом физиологических особенностей органа зрения.
3. Систематизировать знания о применении фармакологических препаратов

Материалы методы: Работа проведена на базе ветеринарной клиники «Зоовет» и вивария МГУ. Исследования проводились на 50 кроликах, содержащихся в стандартных условиях вивария и 270 собаках и кошках доставленных для проведения различных оперативных вмешательств на органе зрения.

Операции проводились с использованием комбинированной общей анестезии. В зависимости от типа вмешательства и интенсивности ожидаемой болезненности использовали комбинации внутривенной анестезии и регионарного обезболивания, седации и местного обезболивания, тотальной внутривенной анестезии.

Адекватность анальгезии и анестезии оценивались по параметрам ЧСС, сатурации крови, АД. Мониторинг осуществляли с использованием аппарата Philips M3046a.

1. Физиология глаза

Поддержание относительно постоянного внутриглазного давления является важной задачей анестезиологического обеспечения. В предоперационном периоде это важно при лечении глубоких повреждений роговицы из-за возможности ее разрыва. Во время любых операций, сопровождающихся нарушением целостности оболочек глаза, например удаление катаракты, операции на роговице, периферической иридэктомии, офтальмореконструкциях травм глаза, витрэктомии, ВГД сравнивается с атмосферным давлением. Поэтому любое повышение ВГД будет связано с уменьшением внутриглазного объема, то есть истечением водянистой влаги или выпадением стекловидного тела. Такого рода осложнения могут привести к значительному ухудшению зрения или отслойке сетчатки.

ВГД зависит от уровня продукции и утилизации водянистой влаги, центрального венозного давления, парциального давления углекислого газа и кислорода в артериальной крови, тонуса наружных мышц глаза, позиции головы, наружного давления на глазное яблоко, лекарственных веществ и артериального давления.

Окулокардиальный рефлекс возникает при надавливании, тракции глазного яблока и выражается нарушением ритма сердца от синусовой брадикардии и ЖЭ до остановки синусового узла и фибрилляции желудочков. Рефлекс обеспечивается за счет афферентных волокон, входящих в состав тройничного нерва и эфферентных, входящих в состав блуждающего нерва, действующего на сердце. У собак и кошек проявления ОКР встречаются редко. Исключение составляют молодые животные из-за повышенного тонуса вагуса в данной возрастной группе.

Предупредить развитие ОКР возможно достижением удовлетворительного уровня анестезии и миорелаксации глазодвигательных мышц, а так же введением антихолинэргических средств.

При подозрении на развитие ОКР (брадикардия или ЖЭ), особенно у молодых животных, необходимо тут же остановиться все манипуляции с глазным яблоком, проверить уровень анестезии, по необходимости ввести холинолитики внутривенно.

2. Классификация офтальмохирургических вмешательств по типу боли.

Наиболее распространенные вмешательства нами были классифицированы по интенсивности боли на слабоболезненные, болезненные и очень болезненные.

К слабоболезненным мы отнесли наложение тарзорафии, тест по Джонс II, дакриориноцистографию, пластику слезных точек, дренирование слезовыводящей системы, поверхностную кератэктомию, извлечение инородного тела из роговицы, хирургическое лечение язвы роговицы, пересадку роговицы, пластику роговицы по Кунту

Большинство офтальмохирургических вмешательтв классифицировано нами как болезненные. К этой группе мы отнесли пластические операции на веках, электро и криоэпиляцию дистрихиаза, пластику слезного мясца, операции на третьем веке, подшивание железы третьего века, удаление железы третьего века, конъюнктивобуккостомию, конъюнктивориностомию, транспозицию протока околоушной слюнной железы, лензэктомию, имплантация ИОЛ, операции по поводу глаукомы, микрохирургические оптикореконструктивные операции, витрэктомию, оперативное лечение птозов, операции на радужной оболочке, вправление глазного яблока и операции по поводу косоглазия

Очень болезненные вмешательства представлены различными видами удаления глаза (эвисцерация, энуклеация, экзентерация) и некоторыми онкологическими вамешательствами.

Согласно проведенному исследованию наиболее распространены и часто встречаемы оперативные вмешательства, относящиеся к группам слаболезненных и болезненных. Исследования проводились на 270 собаках и кошках с проведенными офтальмохирургическими вмешательствами в период с ноября 2008 по август 2009 года в ветеринарной клинике «Зоовет». Данные исследования приведены в таблице 1. Относительное небольшое количество слабоболезненных операций можно объяснить тем, что проведение некоторых манипуляций этой группы (наложение тарзорафии, тест Джонс II, дакриориноцистография) проводились амбулаторно и не учитывались в исследовании.

Таблица 1

Распределение офтальмохирургических вмешательств по интенсивности боли

3. Анестезиологическое пособие

Предоперационное обследование должно содержать полный физикальный осмотр, в зависимости от состояния, возраста и анамнестических данных выполняются анализы крови, рентгенологические исследования на предмет выявления сопутствующих заболеваний. Все конкурентные заболевания должны быть максимально стабилизированы до момента операции!

Если животное получает офтальмологическое лечение длительно, важно уточнить и эту часть фармакологического анамнеза, так как многие лекарства проявляют свое системное действие. Рассмотрим некоторые из них:
- ингибиторы карбангидразы – используются для лечения глаукомы, снижают выработку водянистой влаги, могут вызывать гиперхлоремический ацидоз, гипокалемию. Клинические проявления включают полиурию, полидипсию, тошноту, рвоту, слабость, снижение аппетита.
- осмотические диуретики – используются для снижения внутриглазного давления. Следует избегать из применения у пациентов с почечной недостаточностью и болезнями сердца из-за риска развития гипергидратации.
- бета-блокаторы – применяются местно для лечения глаукомы. Могут провоцировать брадикардию и бронхоспазм.
- стероидные гормоны – применяются местно в виде капель. При длительной терапии могут проявлять системное действие.
- Холиномиметики – пилокарпин применяют перорально при лечении ССГ. Может провоцировать значительную брадикардию.

До начала вмешательства и анестезиологического пособия необходимо обсудить с оперирующим хирургом все тонкости и возможные осложнения предстоящей операции. Это важно для выбора адекватного плана анестезии, так, например, поверхностная кератэктомия может быть проведена в условиях седации с использованием местных анестетиков, но если есть риск перфорации роговицы (глубокий секвестр роговицы), то этого может оказаться недостаточным.

Находясь в условиях клиники, животные, особенно с частичной или полной потерей зрения, испытывают стресс, могут быть возбуждены, агрессивны или дезориентированы. Поэтому адекватная премедикация с целью седации и облегчения выполнения манипуляций очень важна. Обычно применяют стандартные дозы ацепромазина, буторфанола, медетомедина для премедикации. Однако медетомедин может вызывать тошноту, рвоту и тем самым провоцировать повышение ВГД. Если необходимо в премедикацию включают атропин. Это может быть оправдано у молодых животных, а так же при применении альфа-адреноагонистов.

Введение в анестезию осуществляют внутривенно после установки внутривенного катетера. Индукционным агентом может быть пропофол или тилетамин-золазепам в зависимости от предполагаемой интенсивности боли, длительности вмешательства. Всем пациентам после индукции должна быть выполнена интубация трахеи, исключения могут составлять лишь ультракороткие слабоболезненные вмешательства.

В качестве индукционного агента в данной группе вмешательств целесообразно применение пропофола как для индукции, так и для поддержания анестезии. Ощутимым достоинством является не большая продолжительность действие пропофола. Специфическая техника, осуществимая при этих операциях, включает применение местных анестетиков. При данных вмешательствах оправдана эпибульбарная анестезия растворами дикаина 1%, лидокаина 4%, маркаина 0,25%, или иннокаина 0,4%. Инстилляция производится 3х кратно с интервалом 5-7 минут до начала хирургической манипуляции. Продолжительность действия составляет 35-40 минут.

При операциях на роговице, когда существует угроза ее перфорации особого внимания требует контроль ВГД в пред- и послеоперационном периоде.

Боль, ассоциированная нами с операциями данной группы, может сравниться с болью от повреждения мягких тканей. То есть, необходимо общее мультимодальное обезболивание, а именно применения опиоидов, анестетиков диссоциативного ряда, альфа-адреноагонитов в качестве средств для начала и подержания анестезии и назначения НПВС в послеоперационном периоде.

Интраокулярные заболевания этой группы требуют не только анальгезии, но и акинезии глазного яблока. Этого можно добиться введением животного в глубокую анестезию или комбинацией ретробульбарной блокады и седации.

Ретробульбарная блокада является инвазивной методикой. Она состоит в введении раствора местного анестетика за глазное яблоко, в конус, образуемый глазодвитагельными мышцами. Вкол проводят в нижнее веко на границе средней и латеральной трети глаза, глазное яблоко при этом смещают кверху. Для анестезии используют смесь лидокаина и бупивакаина в соотношении 1:4 соответственно до общей дозы 3 мг/кг. Блок развивается в течение 10 минут, длительность его действия до 2-3 часов. К возможным осложнениям относят ретробульбарное кровоизлияние, перфорацию глазного яблока, инъекция в ЦСЖ, инициация окулокардиального рефлекса.

Отдельную группу составляют пациенты с травмами глаза, требующие срочного хирургического вмешательства. При осмотре особое внимание должно быть уделено подробному анамнезу, оценен характер получения травмы, срок последнего кормления животного, сопутствующих заболеваний и т.д. Пациенты данной категории относятся к группе с повышенным риском проведения анестезии, должны расцениваться как пациенты полным желудком и обязательно требуют мониторинга в полном объеме и интубации трахеи вне зависимости от предполагаемой длительности вмешательства и пристального наблюдения в послеоперационном периоде.

К этой группе отнесены все виды удаления глазного яблока и онкологические операции. Данные операции требуют общего мультимодального обезболивания во время операции и адекватной анальгезии в послеоперационном периоде. Индукционными агентами могут служить диссоциативные анестетики, альфа-адреноагонисты, опиоиды, бензодиазепины и т.д.

Отдельное внимание уделяют пациентам, страдающим глаукомой, а именно сбору фармакологического анамнеза и анализу системного действия лекарственных средств.

Животным с опухолевыми поражениями глаз обязательно выполнение рентгенографии грудной клетки для исключения метастатического поражения легочной ткани.

Энуклеация и экзентерация глазного яблока сопряжены с риском развития кровотечения и окулокардиального рефлекса. Этим пациентам должна проводиться ретробульбарная блокада или акинезия по Ван-Линту. В послеоперационном периоде для обезболивания требуется променение опиоидов.

Во время офтальмологических вмешательств доступ к голове и дыхательным путям животного для анестезиолога ограничен. Это создает необходимость пристального аппаратного мониторинга. Обязательно проведение пульсоксиметрии. Интубация трахеи должна выполняться при проведении большинства вмешательств. Исключения могут составить малые краткосрочные вмешательства под поверхностной седацией. Интубацию желательно проводить армированными эндотрахеальными трубками во избежание их перегиба и обтурации дыхательных путей. ЭКГ-мониторинг необходим для диагностики аритмий, вызванных окулокардиальным рефлексом, что особенно важно у молодых животных.

При отсутствии опасности обструкции дыхательных путей экстубация должна проводиться в условиях умеренно глубокой анестезии, что предотвращает кашель и делает пробуждение более комфортным и гладким.

Значимая боль может возникать после операций по поводу глаукомы, операций на веках, травмах глаза, пластики склеры. План послеоперационного обезболивания может включать в себя НПВС и опиоиды в привычных дозах. Адекватная анальгезия профилактирует возможность самотравмирования, повреждения оперированного глаза и т.п. Однако механическая защита с помощью воротника-ошейника необходима после большинства операций.

• Клиническая анестезиология - Морган Дж. Эдвард – М.: БИНОМ, 2004
• Местная анестезия - Малрой М. – М.: БИНОМ, 2005
• Анатомия собаки и кошки - Фольмерхаус Б., Фрейвен Й. - М.: Аквариум, 2003
• Анестезия в офтальмохирургии - А .М. Варвинский, Роджер Элтрингхэм – Update in Anesthesia
• BSAVA Manual of Small Animal Ophthalmology - British Small Animal Veterinary Associat - Simon M. Petersen-Jones, Sheila Crispin - Blackwell Publishers, 2002
• Pain Management in Animals - P. A. Flecknell, Paul A. Flecknell, Avril Waterman-Pearson - Bailliere Tindall, 2000
• BSAVA Manual of Canine and Feline Anaesthesia and Analgesia - Chris Seymour, Tanya Duke - Bsava, 2007